遠離憂鬱，擁抱幸福：第一部：從憂鬱症談起
Part
One：遠離憂鬱
1. 在生物精神醫學為主流背景下談憂鬱症
2. 從一對被診斷為憂鬱症的母女談起
3. 憂鬱症帶來的痛苦
4. 一位憂鬱症的個案
5. 憂鬱症的症狀、診斷與分類
6. Melancholia & Vegetation
7. 之於憂鬱症，何謂適當的治療
8. 關於憂鬱症的病因與精神病理
9. 當懷疑個案有自殺意念時，當如何處理
10. 其它以藥物治療為主的精神疾病
11. 從生物精神醫學到心理發展之觀點
1. 在生物精神醫學為主流背景下談憂鬱症
大多數的精神科醫師都不會否認，在精神醫療的領域裡，這是一個以生物精神醫學為主流的年代，
就因為這是一個以生物精神醫學為主流的年代，所以大部分被診斷為憂鬱症的個案，在前往身心醫學科求診時，所得到的治療乃是抗憂鬱藥物的處方或是其他屬於生理性的治療方式。
就因為這是一個以生物精神醫學為主流的年代，所以大部分被診斷為憂鬱症的個案，在前往身心醫學科求診時，就算在有需要的時候，也並無法得到充分的心理治療或心理諮商的協助。
就因為這是一個以生物精神醫學為主流的年代，所以大部分的精神科醫師對於藥物機轉十分熟悉，對於心理治療的觀念與技術卻日漸生疏，本身也缺乏執行心理治療的能力。
其實一位精神科醫師其本身不一定要會心理治療，或者就算他具有心理治療的專業能力，也不一定要由自己來位個案進行心理治療，但至少他必須要懂得什麼樣的個案或病患需要接受心理治療，並能夠適時的轉介病患給心理治療師。
也就是說，儘管是在一個以生物精神醫學為主流的年代，一個稱職的精神科醫師仍然必須要能夠判斷「什麼樣的病患需要以藥物治療為主，又什麼樣的個案需要接受心理治療，又什麼樣的個案需要雙管齊下」。
而對於從事心理諮商與心理治療的專業人士來說，亦復如此。
2. 從一對被診斷為憂鬱症的母女談起
多年前，當我還在花蓮鄉下的鳳林榮民醫院服務時，有一對被診斷為憂鬱症的母女，從台北到花蓮我服務的醫院來找我，希望我能給她們一些建議。
母親是從網路上知道我的，她曾經在網路上看過我的資料與文章。
那又為何老遠從台來到花蓮鳳林來找我呢。
母女之中，年約五十歲的母親表示，自己因為長期情緒低落，多年來持續看身心科門診，換過幾家醫院，也曾嘗試住一次過院，醫師基本上都告訴她是憂鬱症，多年來也服用過數種抗憂鬱藥物，但自己覺得藥物所帶給她的幫助有限，自己這幾年來，還是活得不快樂，鬱鬱寡歡。
母親告訴我，覺得自己應該是需要跟心理醫師會談，接受心理諮商或心理治療，而不只是服用藥物，但個案表示，雖然在台北看過不同醫院的身心科，其中也不乏高知名度的醫師，但大部分的醫師都只是開藥給她吃，個案曾經主動跟醫師提過希望能夠安排心理諮商，但醫師們不是告訴她沒有需要，就是叫她再吃藥看看，個案面對著我有些無奈的說道：天啊，我已經吃了快十年的藥了，他還叫我再吃ㄧ段時間看看。
類似這樣的抱怨，大家可能都聽過。如一位心情低落的個案，走進了精神科診間，但當他還在陳述自己的困擾時，醫師已經將藥物處方開好，並暗示患者可以去取藥了，但其實，這時候，好不容易鼓起勇氣來看診的患者，心裡正有一堆酸楚才開始想要跟醫生訴說呢。
這樣的看診經驗，對不少個案來說，顯然是一種挫折。
不過，此乃目前健保制度，以及以生物精神醫學為主流背景下，憂鬱患者前往看診之經驗的常態。
但是，話說回來，當個案因情緒低落而前去身心科看診，並在被診斷為憂鬱症的情形下，開始接受抗憂鬱藥物之治療，這樣的處置，並不一定有錯，至少對於有一半以上的憂鬱患者來說，他們的憂鬱狀態，的確是需要以服用抗憂鬱藥物為主要之治療方式的。
這也是我在本書第一部裡所要談的，如何診斷憂鬱症，又如何判斷那些憂鬱患者需要接受藥物治療？又如何判斷哪些憂鬱患者會對藥物治療之反應良好？
談精神科醫師與心靈醫者
精神醫療是一種科學也是一種藝術，對於前來身心科或精神科門診尋求協助的病患或個案，醫院裡所能提供的治療內容大抵可以分為藥物治療與心理治療兩種模式，而一位稱職的精神科醫師就是要能夠在評估病患或個案的困擾與狀態之後，做出正確的判斷，並開始給予病患適當的治療，其中有的病患乃需要以藥物治療為治療的主軸，另有一些則需要以心理治療為主要的治療模式，當然也有些個案是需要藥物與心理治療雙管齊下的。
以上的論點，說來簡單容易，但就算是專業人員也未必能夠做得到，或做得好。
於是，有時可以遇到，有些明明是需要心理治療的個案，在身心科門診治療多年，且一直規律地配合醫囑，服用藥物，但療效與改善卻十分有限。
或者是，明顯需要接受藥物治療的病患，卻長期在心理醫師的會談室裡接受會談治療，結果自然也是事倍功半。
以上兩種情形都是未能讓病患得到適當治療的狀況。
從事精神醫療三十多年以來，所看過的憂鬱症患者，或是在臨床上曾被醫師診斷為憂鬱症的患者，應該是多到難以計數了。
這幾年來，包括衛生福利部、台灣精神醫學會，憂鬱症防治協會，以及董氏基金會等政府或民間機構，對於憂鬱症防治的工作也都頗為用心。
針對憂鬱症患者的治療，也多半強調早期診斷與早期治療的重要性；並強調當患有憂鬱症時，要及時去精神科或身心醫學科就醫。
大部分的憂鬱患者，當被精神科醫師診斷為憂鬱症時，接下來會得到的治療方式就是開始服用抗憂鬱藥物。
而在憂鬱症的診斷之下，開始配合醫囑服用藥物的病患，在服用足夠時間與足夠劑量的抗憂鬱藥物之後，的確有許多病患與個案們乃獲得了明顯的改善與療效，使得其憂鬱症狀獲得了大幅度的緩解。
但也有相當比例的個案，雖然被診斷為憂鬱症，但在充分的藥物治療之下，其憂鬱狀態卻並未能得到有效的改善。
然而，這其中其實也有相當比例的患者或個案們，他們的憂鬱情緒並非導因於生物性的因素，而是導因於過去成長過程與人生旅途中所經歷的一連串的心理創傷、挫折或匱乏經驗等。
簡述憂鬱症的病因與治療
說到這裡，就可以先來簡述一下憂鬱症的病因。
其實，導致憂鬱症的因素，大致可以分為生物性因素，或是心理因素，或是兩者兼而有之。
於是在臨床上，傾向於生物因素所導致的憂鬱症患者，往往對於生物性的療法，如服用抗憂鬱藥物，會有較明顯的療效與改善。
但如果是因為早期反覆的心理創傷經驗，而導致的憂鬱狀態時，這類的個案就有較高的比例，對於抗憂鬱藥物的反應有限，對於這類個案，所需要的乃是適當的心理療程，而不僅僅是藥物治療。
所以也可以這麼說，對於憂鬱症患者，必須要給予適當的治療，至於這適當的治療內容，究竟是以藥物治療為主，或是心理治療為主，又或是得兩者兼重，雙管齊下，就要視患者的憂鬱成因而定了。
而一位稱職的精神醫師或是心理醫師，在面對病患或個案時，要有能力去評估與判斷，什麼樣的治療模式與內容才是對於病患最為適當的治療方式。
若在不瞭解適當的治療方式的狀態下，該服藥的未給予藥物，而一昧的與個案進行精神分析或是心理諮商，自然是一種錯誤。
相對的，對於那些該接受心理治療的個案，卻遲遲未能接受心理療程，而是一昧的投予抗憂鬱藥物，並漠視長期以來療效並不顯著的事實，那也是一種治療選擇上的謬誤。
3. 憂鬱症帶來的痛苦
一個人正遭受憂鬱症折磨的人，他所承受的痛苦往往不是旁人可以瞭解的，因為她的外表可能看起來與一般人沒有多大的差別，雖然表情變的愁苦，心裡感到悲觀無助，但因為身體大部分的功能都還完整健全，所以外人往往並無法瞭解其內在正經歷的痛苦。
大部分的憂鬱症病患會變的退縮自閉，不敢也不想與人接觸；有的憂鬱個案也可能會變的十分依賴。
而照顧與陪伴患有憂鬱症患者的親人們往往也會被搞到身疲力竭，甚至自己的精神也跟著耗弱不安了起來，尤其是當憂鬱症的親人因為本身之憂鬱狀態，而變的更容易抱怨不滿，又亂發脾氣時。
所以，不乏這樣的情形，先是家裡一個人得了憂鬱症，後來大家的耐性與能量也都耗竭了，於是，慢慢地，一家子都陷入了某種程度的憂鬱無助的狀態。
4. 一位憂鬱症的個案
多年前，我的身心醫學門診診間，來了一位初診的病患，三十多歲，男性，未婚，職業是小學老師。
當我詢問他是有什麼樣的情形需要幫助時，他陳述了這三個月來，睡眠越來越糟糕的困擾。
我見他愁容不展，便問了他最近心情如何，他說不好，覺得很沮喪，對什麼事都提不起勁，而且這種情緒低落鬱卒的狀態，似乎越來越嚴重。
其實，當聽到了失眠，情緒低落、憂鬱等症狀時，每個精神科醫師幾乎都會馬上想到「憂鬱症」的可能性，
於是，接下來，我依照過去的專業訓練，繼續又問了他一些與憂鬱症相關的症狀，結果果然發現他這兩三個月來的食慾也明顯降低，體重甚至再兩三個月間就瘦了約
他還告訴我，覺得這一個月來自己的記憶力明顯變差，替學生上課時，自己的注意力也越來越無法集中，思考的反應也變的遲鈍了。
這位男性的年輕老師又說：「醫師，我今天來是希望您能幫我開一張診斷證明，因為我想要跟學校辦理資遣。」
我繼續瞭解到，原來他擔
當一位精神科醫師聽到了前述的症狀時，大底就已經可以判斷他乃是患了憂鬱症。
在接下來時間，我試著去瞭解其憂鬱可能的導因，便問他最近有沒有遇到麼樣的壓力或挫折事件，而影響了他的情緒，他想了想，覺得生活與工作上好像也沒有發生什麼讓他覺得煩惱的事，好像他這憂鬱的情緒與睡眠上的障礙等困擾，是在這幾個月來，沒來由的就發生了，而且情況越來越嚴重。
我又問了他過去的性格特質，他說應該算是普通，沒有特別外向也沒有特別內向，人際關係算是OK，以前也不覺得自己有什麼特別的情緒困擾，
會談到此，我的「心證」以大底形成，個案應該是罹患了憂鬱症，而且極可能是所謂的「內因性憂鬱症」，也就是因為生物性的因素所導致的憂鬱症。
我於是以緩和的語氣告訴患者他可能是得了憂鬱症，並且跟他說明需要開始服用抗憂鬱藥物來治療，以及服用藥物大約需要多久時間才能產生療效，又可能出現哪些副作用等。
至於有關「資遣」的決定，我則是建議他先暫緩在現階段做出重大的決定，先給自己
後來，這位個案，果然在按時服藥與配合治療下，約在一兩個月後，就獲得了明顯的進步，當然，他也很慶幸當時並未辦理資遣，而能夠回到自己喜歡的工作崗位去繼續從事教學服務。
5. 憂鬱症的症狀、診斷與分類
憂鬱症的主要症狀，顧名思義當然就是情緒低落、沮喪、憂鬱（其他形容詞如鬱鬱寡歡、抑鬱、鬱卒等），但患者未必會主動說出情緒方面的困擾，所以往往需要主動去詢問之，如：「你最近的心情如何？」，
但也有一部分的個案，對於自己內在的情緒缺乏自我覺察的能力，對於這樣的個案，就算你去詢問其情緒狀態，他也可能回答你：「不知道」「我也不知道怎麼說」「沒什麼感覺耶」
這時候，可以去詢問個案近來是否有興趣喪失的情形，例如一個人以前喜歡唱歌或跳舞的，現在卻什麼事都提不起勁了，這種興趣與熱情明顯消失的情形，也是憂鬱症的重要表徵之ㄧ。
事實上，憂鬱症的患者常常會先抱怨的乃是一些生理上的症狀，最常見的就是睡眠障礙（失眠、），食欲降低，身體感到虛弱疲憊等。
憂鬱症的症狀
情緒上的
¡ 情緒低落，沮喪，易怒，變得急躁與缺乏耐性等
¡ 對原先有興趣的活動或事物失去了興趣 (loss of
interest)；了無生趣
生理上的
¡ 失眠，容易睡眠中斷，或睡不久，會明顯的提早起床(early
morning awakening)
¡ 食慾降低, 體重明顯減少
¡ 容易疲勞，失去活力等
認知功能與思考
¡ 注意力無法集中，變得猶豫不決
¡ 自我價值感滑落，嚴重時會出現過度的罪惡感
¡ 出現厭世或自殺意念等(idea of
death or suicidal ideation)
行為與反應：
¡ 社會退縮與依賴
¡ 心理認知與動作反應等變得遲鈍或激躁不安(psychomotor
retardation or agitation)
簡述憂鬱症的症狀：
á 情緒：情緒低落、沮喪
á 失去興趣、了無生趣
á 失眠（尤其是early morning awakening）、食慾降低、體重減輕、性慾降低
á 易疲勞、身體化症狀
á 心智反應遲緩（psychomotor retardation）、注意力不集中、做事效率差
á 自我價值感滑落、無望感、自殺意念
正常範圍的情緒低落與憂鬱症的區別
n 嚴重程度
n 持續的時間
其實每個人在遇到挫折的時候，像是被上司罵了一頓，或人際上的挫折時，都會有情緒低落的情況，但在健康正常的情況下，一般人也都具有一定的情緒調適的能力，也許情緒低落個幾天，就可以逐漸的自我調適。
但當一個人得到憂鬱症時，其低落的情緒便會持續更久的時間，精神醫學的診斷手冊於是便將憂鬱情緒持續超過兩個星期以上才算是所謂的【major
depressive episode】。
憂鬱症的診斷與分類
在大多數精神科醫師的認知裡，一般所謂的憂鬱症其實包括了兩種精神疾病的診斷，即重鬱症（major
depression）與輕鬱症（dysthymic
disorder）。
重鬱症（major depression）的臨床診斷
n 憂鬱症的九項症狀之中要符合五項以上
n 持續時間要超過兩個禮拜以上
輕型憂鬱症（Dysthymic Disorder，或是Anxious depression）
除了重鬱症之外，精神疾病診斷手冊還有一個與憂鬱症密切相關的診斷，稱之為輕型憂鬱症（Dysthymic Disorder，或是Anxious
depression），其憂鬱的症狀較輕，且常會合併出現焦慮的狀態，且持續的時間較久，通常這類個案的憂鬱與焦慮狀態所持續的時間會超過兩年以上，屬於一種長期慢性的憂鬱狀態。
適應障礙所引發的憂鬱狀態
其實臨床上，除了以上兩種憂鬱症的診斷之外，還有不少個案，因為工作與職場上適應的壓力與障礙，人際關係的壓力與障礙，甚至是婚姻與家人之間相處上經常出現的衝突與不愉快等，而導致情緒持續的鬱悶不樂，這類的個案，往往在門診時，也會被歸類在憂鬱的大家族裡，但如果要細究其診斷的話，當屬於環境適應障礙所引發的憂鬱或焦慮狀態。
憂鬱症的流行率
以流行率來說，女性大於男性
á general population， life time prevalence： 15%
á 女性：25%
女性罹患憂鬱症的比例約為男性的兩倍，其可能的影響因素包括
á 內分泌的變化：月經、懷孕、產後憂鬱症、停經
á 男女在成長過程中被教養方式的差異
á 角色扮演：照顧孩子、放棄事業，或是既要做職業婦女，又要扮演好母親的角色。
6. Melancholia & Vegetation
另外，在本書中會反覆提到，若依照病因而論，憂鬱症將可以分類為內因性憂鬱症（即生物性的因素所導致的憂鬱症），與心因性憂鬱症等。
我在前面提到，醫師診斷憂鬱症，截至目前為止，尚無可依憑之biological
marker可供參考，而主要是依其症狀來做判斷。
那麼又如何能夠在憂鬱症的患者之中去區分何者比較可能是內因性憂鬱症，何者又比較傾向於心因性憂鬱症呢？
當我還是住院醫師的時候，精神醫學的教科書裡便提到了這種植物化的現象（Vegetation）乃是內因性憂鬱症的重要指標之ㄧ。這樣的說法，在我過去三十多年的行醫生涯裡，也屢屢映證。
Vegetation植物化的現象
人類不但是動物，還是萬物之靈，而當一個人原先所具備的動物之靈活的思考與反應、心智能力、行動力與精力等特性都在逐漸遲鈍化或消失之中時，其中也包括了動物的特性如活動的能力、良好的食慾、正常的作息與睡眠等都開始出現狀況，且功能日漸退化變差了的時候，他就好像逐漸遠離了動物的本質，而趨向於植物，甚至是礦物的狀態了，這種變化便是所謂的植物化的現象（Vegetation）
Melancholia 憂鬱
Melancholia的中文翻譯也是憂鬱的意思，但Melancholia這個字詞在精神醫學的診斷與症狀學中被賦予了特別的含意，與我們在前面所說的生物性或生理性或內因性憂鬱症有著更密切的關聯。
在精神醫學中當我們描述一個人出現melancholia的症狀時，乃意味著他或她出現了以下幾種症狀與現象：
Early morning awakening，睡眠時間明顯的變短，睡眠品質變差，而且一醒來的時候，會覺得心情特別的糟糕低落，恨不得永遠不要醒來，面對這又一個令人沮喪的一天，甚至會到一種害怕醒來的程度。
食慾明顯下降，體重在短時間之內明顯減輕，失去性慾，對任何事都喪失熱情。
出現心智與動作反應遲緩（psychomotor retardation）的症狀，說話與思考的反應變的很遲鈍，動作也變的緩慢不靈活。
而當病患出現以上幾種症狀時，他的憂鬱病因就可能要更向生物性的憂鬱症靠近了。
7. 關於憂鬱症的治療
該吃藥？還是該接受心理治療？
憂鬱症的治療方式：
á 藥物治療：抗憂鬱藥物（antidepressants：如SSRI , SNRI）
á 生物治療：電擊治療（electro-convulsive
therapy：ECT）&重複性經顱磁刺激治療(rTMS:
repetitive transcranial magnetic stimulation)
á 心理治療
á 會談治療、認知治療、分析性心理治療
á 催眠治療，完形治療
對於憂鬱症來說，什麼才是「適當的治療」呢
一位經過身心醫學科的醫師診斷為憂鬱症的個案，其適當之治療模式究竟是該吃藥？還是該接受心理治療？而是應該雙管齊下？又或是以上皆非呢！
基本上來說，就算是精神科醫師們眼中所診斷的憂鬱症，其實探究其病因還是一種屬於heterogeneous的疾病，也就受說某病患的憂鬱症可能是純生物性的病因，有的則可能是純心理與社會的病因，當然也有的可能是二者兼具。
於是，對於憂鬱症的病患也好，個案也好，所謂適當的治療應該是：該接受藥物治療的就要以藥物治療為主，該接受心理治療的就要以心理治療為主，當然也有的個案需要的乃是雙管齊下的治療模式。
憂鬱症的病人到底應不應該服用抗憂鬱藥物，很簡單回應，就我自己，一個熟悉心理治療的精神科醫師，過去三十多年來，也針對憂鬱症的病患開立過難以計數的處方，且見證過有許多的憂鬱病患在服藥後獲得了明顯的改善，甚至有的進而在藥物治療後，復原痊癒，並逐漸減藥，最後成功停藥的個案亦不在少數。
我相信適合的藥物用在適當的病患身上，的確能發揮很有效的抗憂鬱效果。
但開立抗憂鬱藥物也有些麻煩處，就是，在眾多的抗憂鬱藥物選中，儘管是一位臨床經驗豐富的精神科的專科醫師，也很難準確地預料哪個病人該用那項藥物，才會只有療效，而沒有副作用。
事實上，有些病患在服用某些抗憂鬱藥後的副作用是明顯，且頗不舒服的，所以，在治療過程中，有時甚至需要嘗試幾度的更換藥物，方才能夠找到適合有效而對該個案來說沒有明顯副作用的藥物處方。
不過，整體來說，對於屬於生物性憂鬱症的個案，如果〝用對了藥〞時，有的甚至會在數天之內即感覺到明顯的改善，原本憂鬱的情緒變得緩和與平靜。
因此，我從來不反對使用抗憂鬱藥物，如果是針對需要藥物治療的病患，但並未給予藥物治療，而是一直提供談話性的心理治療，很可能導致個案的憂鬱遲遲無法獲得有效的改善。
只是同樣的，若是對於一位明顯是需要心理治療為主要治療模式的個案，但醫師多年來卻只一昧的投予抗憂鬱藥物，其療效當然也會有所侷限。
這兩種情況，對患者來說，都可以說是並沒有提供「適當的治療」。
所以一個稱職的精神科醫師，很重要的功能與任務之一，就是要能夠去分辨哪一些病患是需要藥物治療的，又哪一個個案是需要心理諮商或心理治療的，又有哪些個案是需要雙管齊下。
如此才能夠提供病患適當的治療，且不至於延誤病患治療的進程。
而在生物性治療的相關模式領域裡，近幾年來，一種新式的治療模式rTMS也被引進台灣，這套治療模式，我的瞭解有限，且網路上已陸續有文章與影片等介紹說明，有興趣瞭解的讀者，可以自行google研究琢磨！
8. 關於憂鬱症的病因與精神病理
憂鬱症的病理機轉
á 生物因素：血清素（serotonin）、正腎上腺素（norepinephrine）、多巴胺（dopamine）
á 心理社會因素：成長中的創傷經驗，近期的工作、經濟、人際、社會等壓力與挫折事件
á 內因性憂鬱症：生物因素
á 心因性憂鬱症：壓力與挫折事件 ＋ 成長過程中的創傷經驗所導致的defective self…等
關於憂鬱症的病理機轉與成因
有些醫師會直接了當的告訴你（其實不一定正確），憂鬱症就是一種腦部的疾病，就是因為腦中的血清素與正腎上腺素等化學神經傳導劑的失衡，才會導致憂鬱症的發生。
我要提醒各位，這未必是完整的事實。
事實可能是，有一部分的患者可以發現其腦部的化學神經傳導劑失衡的現象，而也可能有部分憂鬱的個案，其實未必能找到明顯的化學神經傳導劑失衡的現象。
而就算是在腦中或血液中有明顯的血清素失衡的現象，但是又是什麼樣的原因導致如此呢，似乎也有下列幾種可能。
一，可能是由於遺傳基因的影響，而導致一個人在一定的年紀時，開始出現憂鬱症的症狀。此種機轉可以說是一種比較純粹的生物性的因素所導致的憂鬱症。即生物性的因，導致生物性的果。
二，乃是因為其他與遺傳基因並無相關之生物性或化學性因素所導致的憂鬱症。這也可以說是生物性的因，導致生物性的果，但其成因與遺傳基因並無直接的關聯。
三，其腦中或血液中之明顯的血清素失衡的現象，有可能是因為成長過程中長期累積的情緒與心理創傷經驗所致。在這種情形下，血清素失衡的現象在病理機轉上乃是果，成因則是成長過程中的所反覆經驗到的心理創傷。也就是因為心理因素的因，而導致了生物因素的果。
第四當然可能是心理因素的因，但並沒有明顯的生物因素的果，也就是個案在化學神經傳導劑的部份並沒有明顯的失衡現象，但仍呈現出長期或短期的憂鬱情緒。
那麼，也許有人會說，既然一二三項之中都會呈現明顯的化學神經傳導劑的失衡，那是不是就不用去做區分了呢？
但試著去在憂鬱的成因上做出區分仍有其重要的意義，因為雖然在治療上都可能是以接受抗憂鬱藥物作為治療的方式，但是在預防的意義上卻是有所不同的。
一邊乃試著要在優生與遺傳諮詢上下功夫，另一邊則是要去瞭解健康的心靈與人格與病態的人格與心靈的在成長與發展上的差別與影響。
至於第四種憂鬱型的個案們，則可能對於抗憂鬱藥物的反應十分有限，或是對於服用抗憂鬱藥物的反應特別敏感，極容易出現明顯的副作用等，而必須以心理治療為主要的療癒工具。當然對這類的個案來說，早期心理層次之預防的重要性自然就要遠勝過日後的治療工程了。或許有不少長期在身心科門診服用抗憂鬱藥物，療效卻十分有限的病患群們，就是屬於這一類型的憂鬱症。
關於憂鬱症患的病因與治療，我認為要以上面的分類與陳述作為基礎來思考與研究，才能有更清楚的治療方向與研究上的突破。也才能在憂鬱症的預防醫學方面，掌握清晰而正確的方向（其實是幾個不同的方向需要同時給予關注）。
9. 當懷疑個案有自殺意念時，當如何處理
u 當一位精神科醫師或心理醫師在面對於情緒低落、鬱鬱寡歡、憂鬱的個案時，在會談的過程中往往會在適當的時機詢問其是否有輕生念頭。
u 對個案所透露出來的可能會去自殺的訊息要加以正視，那怕聽起來，似乎有一半在開玩笑的味道。
u 不要忌諱去跟有自殺徵兆的人談論其厭世的想法：要試著發揮同理心去了解其內心的痛苦與無助及絕望感。而不要只是以一些膚淺安慰的話來企圖要對方打消「尋死」的意念。如「別胡思亂想了」「別傻了」「別想不開好不好，俗語說好死不如賴活」「拜託，想開一點，留得青山在、不怕沒材燒」「像你怎麼年輕的人怎麼會想要去自殺」「這麼年輕就想不開，太可惜了吧」。
u 不要對於其自殺的意念給予價值評斷：如「只有最笨的人才會去自殺」「自殺是弱者的行為」。
u 不要跟透露自殺意念的人爭辯自殺行為的對或錯，因為通常這樣爭論並無助益。
u 需要時，進一步協助透露出自殺訊息的個案去尋求專業的協助。
u 當你判斷該個案的自殺危險性很高時，要採取更積極的處置。
n
如可能的話，立刻通知個案的家人。
n
協助個案能立即得到後續的專業協助與處置，如在家人與友人的陪伴之下立即前往有設立身心醫學科的醫院門診或急診室尋求協助。
n
必要時進行自殺通報。
n
此時不宜讓個案獨處。
n
盡可能的讓個案遠離其可能用來自殺的工具與方法。
10. 其它以藥物治療為主的精神疾病
其它以藥物治療為主的精神疾病包括了躁鬱症與思覺失調症(舊稱精神分裂症)等，另外像是恐慌症與強迫症等，在就醫時，醫師也多半會先嘗試給予藥物治療，不少個案也會有明顯的改善。
躁鬱症（Manic depressive disorder, bipolar disorder）
躁症時的症狀（manic state）
á mood:
elated、easily
irritable
á thought：grandeur idea, grandeur
delusion
á 睡眠需要明顯減少、活動量大、話多、滔滔不絕
á 行為衝動魯莽、欠考慮、亂花錢
持續時間：一個星期以上
流行率：1%，M ＝ F
病因：
á 生物因素：neurotransmitter
á 遺傳基因：
á 父母有一人患病：孩子的機率 25%
á 父母均患病：孩子的機率 50% - 75%
á 心理社會因素：
治療方式：
á 藥物治療：情緒穩定劑：如鋰鹽、顛通，以及其他抗癲癇藥物….
á 心理治療
á 職能復健
預後：功能復原的情況較佳
思覺失調症，舊稱精神分裂症（schizophrenia）
症狀：
知覺障礙（perceptual disturbance）
幻聽（auditory
hallucination）：
á 「有好幾個人在說話，他們一直在談論有關我的事」
á 「有聲音一直在批評我、罵我、嘲笑我」
á 「我想什麼事，就會聽到我所想的事被廣播出來」
á 「有聲音命令我去做事」，如破壞、自殺、殺人等
思想內容障礙
妄想（delusions）：
á 關係妄想（idea of reference）
á 被害妄想（persecutory delusion）
á 被監視妄想、被控制妄想
á 宗教妄想
á 誇大妄想
á 身體妄想
á 關於外太空人的妄想
á 怪異妄想：我的家人是外人偽裝的，我的家人都被邪魔附身了
á 思想被傳播妄想、思想被插入、思想被抽離
思想障礙（disturbance
of thinking process）：
á 思想連結鬆弛：思想欠缺邏輯性
á 語無倫次、答非所問
á 思想迂迴
行為障礙：
á 自言自語
á 儀式行為
á 僵直行為
á 怪異行為
情感障礙：
á 不恰當的情緒呈現
á 情緒表露的障礙
功能退化：
á 工作功能、學業成績
á 社交功能
á 自我照顧功能
病程：
á 前驅期（prodromal phase）
á 活躍期（active phase）
á 殘餘期（residual phase）
流行率：
á general population：1% -1.5%
á 父母親有一人患病：孩子的機率 12%
á 父母兩人皆患病：孩子的機率：40%
á 患者的兄弟姊妹：8%
á 患者的雙胞胎兄妹：12%（異卵），47%（同卵）
病因：
á 生物因素：神經傳導劑（neurotransmitter）：多巴胺（dopamine）
á 遺傳基因：主要因素
á 心理社會因素：誘發因素
如何治療：
藥物治療：抗精神病藥物（口服、針劑）
心理治療：輔助性質
職能復健：自我照顧的、工作的與人際的功能復健
門診治療
住院治療
全日病房：急性、慢性
日間病房
康復之家
治療預後：
1/3 預後良好，功能大半可恢復
1/3 好好壞壞，功能只能部分恢復
1/3 慢性化，功能退化，有長期住院的需要
11. 生物精神醫學的觀點之外
談自我發展與其他心理社會相關的人生內涵
我在前面說過，若以疾病的成因來看憂鬱症，則可以大略缺分為因為生物性的因素所導致的憂鬱症（又可稱之為內因性的憂鬱症）與心因性的憂鬱症。
在談完了因為生物性的功能失調所導致的精神疾病（如內因性憂鬱症、躁鬱症、精神分裂症等）之後，接著要來談談那些因為心理與社會的因素而導致的精神或情緒上的困擾與疾病，也就是所謂的心因性的疾病，或心理疾病的範圍。
談到心因性的疾病之導因，大約又分為兩大因素，一是導因於成長過程中的心理創傷或匱乏等經驗，算是遠因；另一大類則是因為個案近期或現今正在遭遇的壓力或挫折事件等，這自然是屬於近因。
當然有許多飽受心因性憂鬱症，或其他心理疾病與情緒困擾所苦的個案，經評估瞭解以後乃會發現其遠因與近因都存在，且可能相互的影響著，於是導致了現在的疾病或困擾。
其實，就我的臨床經驗，大部分有著較嚴重的心理疾病的個案們，在探索其病因時，乃可以發現他們在成長過程中都曾經經歷過嚴重的心理創傷或是在心靈養分方面明顯匱乏之類的經驗。
為了要談心理疾病的成因，我得先來談談一個人心理發展的過程，也可以說是一個人的人格或自我（self）的發展過程。
附錄：
關於憂鬱症的診斷、病因與治療 (2004)
殞落的青春 (2003)
也談憂鬱症的成因與治療 (2014)
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